保険医療機関への個別指導（行政指導）の指摘事項、指導監査のコラムをご説明します。保険医療機関の個別指導、監査のお悩みは、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

指導監査に強い、医療機関側の弁護士です。

保険医・保険医療機関への新規指導、個別指導、監査にお悩みの医療機関の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。

弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムのコラムです。

厚生労働省、厚生局、都道府県による保険医療機関等への厚生局の個別指導は、様々な情報がありますが、まずは、行政機関がインターネットなどで公表している指導監査に関する最新の情報と、実際に取消処分等となった実例を収集し内容を把握することがポイントです。医療関係者の医師や歯科医師、薬剤師の友人などの話は、正確でないこと、古い情報であることも多く、さらにいえば、誤っていることもあり、注意が必要です。

ここでは、健康保険（社会保険、国民健康保険、後期高齢者医療）の個別指導での保険医療機関への指摘事項の公表について、関東信越厚生局の考え方をご説明した上で、厚生局の個別指導と監査などのコラムをご紹介します。厚生局が公表している指摘事項は、公表された指摘事項を実際にご覧いただければわかるとおり、日常の診療等で役に立つもので、どのような点が誤りやすいか、間違いやすいか、留意する必要があるか、保険医療機関にとって、大きなヒントとなるものです。

指摘事項の公表の関東信越厚生局の考え方に係る内容は、関東信越厚生局「個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について」に基づいており、弁護士鈴木が適宜修正等しています。また、弁護士鈴木が、当該内容についてコメントもしております。厚生局の指導監査に臨む医療機関の方（医師・歯科医師の方など）は、ご参考いただき、ご活用いただければ幸いです。

関東信越厚生局では、医療保険制度の健全な運営のため、国民のみなさまに対する良質な保険診療等の提供が行われるよう、保険診療の質的向上及び適正化のために保険医療機関等への指導・監査等の行政指導を行っているところです。

当局では、厚生労働省の組織目標である「国民のみなさまに必要な医療を保障するための安定的・効率的で信頼される医療保険制度の構築」を受け、地域社会の身近な行政機関として、厚生労働省と地域社会の架け橋の役割を担うこととしております。

そして、時代の変化に即応した社会保障政策を行い、将来にわたって国民のみなさまの健康で安全・安心な暮らしを支えることを基本理念とし、政策を実施するにあたっては、地域社会のみなさまの声に耳を傾け、行政サービスの点検・見直しを行いその向上に務め、あわせて、行政情報を積極的に発信することとしております。

この取り組みとしまして、保険医療機関等(医科・歯科・薬局)に対する個別指導の主な指摘事項をまとめ当局ホームページに、「個別指導において改善を求めた主な指摘事項」として掲載しております。

【コメント】
個別指導での指摘事項の公表は、関東信越厚生局以外の厚生局でもホームページ上で行われています。

指摘事項は、個別指導で実際になにが確認されているか理解するためにポイントとなりますので、個別指導に臨む際には、その管轄の厚生局の直近の公表された指摘事項（医科、歯科、薬局があります。）を確認することをお勧めします。

なお、この内容は、個別指導における指摘事項の中から、項目の分類や表記法などわかりやすさを優先して、主な指摘事項として編集したものですので、管内の保険医療機関の皆様におかれましては、これを参考に適正な保険診療、保険請求に努めていただきますようお願いいたします。

【コメント】
厚生局の個別指導は、地域によって特色・傾向があるというイメージです。具体的には、例えば、ある地域では是正を求められる診療報酬の請求について、他の別のある地域では、是正を求められないことがあると感じます。その地域・都道府県事務所の厚生局の方針というより担当者の個人的な解釈・考えという側面もあるのかもしれませんが、ローカルルール的なものがあるという印象です。

また、地域・指導医療官などにより、指摘されやすい事項の傾向があると感じますので、個別指導となった際には、そういったものを含む情報収集が重要と思います。

指導監査のコラム

関東信越厚生局の保険医療機関等への個別指導での指摘事項を取り上げましたが、必要に応じ、以下の指導監査のコラムもご参考下さい。

　保険医療機関・保険医の指導監査の実例

１ 　情報提供の個別指導（厚生局）

２　 振替請求での厚生局の監査

３　 不正請求の患者情報提供

４　 死亡患者の診療報酬不正請求

５　 コンタクトレンズの不正請求

６ 　鍼灸院・接骨院との不正請求

７ 　監査の拒否、監査の欠席（厚生局）

８　 カルテの改ざん、書換え、追記

【コメント】
上記の８で、カルテの改ざん（追記）が取消相当の理由として挙げられています。

保険診療を行う医師においては、正当なカルテの追記・補充と、不適切なカルテの改ざん・書き換えの違いを理解し、認められる範囲・態様でカルテの追記等を行う事が求められます。

　薬局の指導監査の実例

１ 　情報提供での薬局個別指導

２ 　薬局の無資格調剤

３ 　薬局・薬剤師の監査拒否、監査欠席

４ 　虚偽日付処方箋での薬局不正請求

５ 　別薬局の調剤での不正請求

６ 　クリニックの個別指導での薬局監査

７ 　刑事事件の逮捕、有罪判決で薬剤師取消

８ 　処方箋の付替えでの薬局不正請求

【コメント】
上記の８で、処方箋の付替えでの不正請求が、取消処分の主な理由になっています。

点数をかさ上げするために、実態と異なる操作を行うことは不適切であり、そのようなことのないよう、十分気を付ける必要があります。

　柔道整復師の指導監査の実例

１　整骨院の不正請求（一律料金）の情報提供

２　柔整師のマッサージでの不正請求

３　整骨院の施術日数水増しの不正請求

４　整骨院の施術所の外での施術の不正請求

５　柔整師の監査の拒否、監査欠席

６　患者情報提供での整骨院監査

７　柔整師の無資格者施術での不正請求

【コメント】
柔道整復師についても、医師などと類似した厚生局の個別指導、監査の仕組みがあります。

柔整の場合、その日に患者を施術した事実がないのに施術したことにするという、架空請求、施術日数の付け増し請求による不正請求が、医科、歯科などに比し多く見受けられる印象です。

　歯科医院法務のコラム

１ 　医道審議会（歯科）と歯科医の行政処分

２ 　歯科医院の上手な継承とM&A

３ 　歯科医院の居抜き、歯科医の開業

４ 　歯科医の破産、廃業（歯科医院）

５ 　患者のクレーム、トラブル

６ 　歯科の医療過誤、医療ミス

７ 　歯科個別指導

【コメント】
上記は、個別指導の対応法に関するコラムをはじめ、クリニックのＭ＆Ａや患者トラブルなど、幅広い歯科に関するコラムとなります。