歯科の診療報酬の不正請求での保険医療機関の指定取り消しの実例です。個別指導、監査に臨む歯科医の方は、歯科の指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

歯科の個別指導、監査に強い弁護士です。

個別指導、監査にお悩みの歯科医の方は、お電話下さい。個別指導・監査には、弁護士を同席・帯同させるべきです。

弁護士鈴木が力を入れる歯科個別指導・監査のコラムです。

ここでは、診療報酬の不正請求（付増請求、振替請求、二重請求、保険適用外診療の不正請求）により歯科医院が保険医療機関の指定取り消しとなった実例をご紹介します。関東信越厚生局の平成２９年６月付けの取消しの実例であり、説明のため簡略化等をしています。

歯科の個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧いただければ幸いです。

１　歯科個別指導、監査と弁護士帯同

診療報酬不正請求での保険医療機関の指定取消しの実例

　個別指導、監査の経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査の経緯は以下のとおりです。

１　個別指導での不正請求の疑い
当該歯科医院に対し、個別指導を実施したところ、歯冠修復物の診療報酬が請求されているにもかかわらず、請求後に撮影されたレントゲン写真では、歯冠修復物が何も装着されていない事例や請求とは別の歯冠修復物が装着されている事例が認められた。また、有床義歯において、診療報酬明細書と歯科技工物納品伝票の内容が相違していた。

２　患者調査の実施と不正請求の確認
事実確認のため、患者実地調査を行ったところ、診療報酬請求と実際の診療内容に相違が確認された。

３　延べ８回の監査の実施
平成２７年１０月から平成２８年６月まで延べ８回の監査を実施した。結果として「取消処分の主な理由」に記載した事実を確認した。

　取消処分の主な理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取り消し処分の理由は以下のとおりです。

１　付増請求　
実際に行った保険診療に行っていない保険診療を付け増して、診療報酬を不正に請求していた。

２　振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて、診療報酬を不正に請求していた。

３　二重請求
自費診療として患者から費用を徴収しているにもかかわらず、同診療を保険診療したかのように装い、診療報酬を不正に請求していた。

４　保険適用外診療の保険請求
実際に行った保険適用外である診療を、保険適用である診療を行ったものとして診療報酬を不正に請求していた。

　診療報酬の不正請求額

関東信越厚生局の公表資料によれば、監査で判明した不正件数、金額は以下のとおりです。

　件数　　　　　　　　　３４６件
　不正請求額　４７０万９７６０円

※　監査で判明した以外分についても不正等請求があったものについては、監査の日から５年前まで遡り、保険者等へ返還させることとしている。

個別指導、監査に臨む歯科医師の方は、お電話下さい。１時間１万円（税別）ですが、個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスします。

歯科、歯科医院のコラム

居抜き譲渡、事業譲渡、破産、倒産をはじめ、歯科医院の法務のコラムの一覧です。
個別指導（歯科）の際に、また日常の臨床にご活用下さい。

　歯科医院法務のコラム

１ 　歯科医院の居抜き、居抜き譲渡、居抜き開業

２ 　歯科医院の事業承継、M&A

３ 　歯科医の破産、廃業

４ 　患者のクレーム、トラブル対応（歯科）

５ 　歯科医療過誤、歯科医療ミス

６ 　歯科の医道審議会、歯科医師の行政処分と弁護士