病院の施設基準（７対１）の診療報酬の不正請求の保険医療機関の取り消しの実例です。個別指導、監査に臨む医師の方は、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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弁護士鈴木が力を入れる個別指導・監査のコラムです。

患者からの施設基準の不正請求（一般病棟入院基本料）の情報提供により個別指導が実施され、監査に移行し、病院の元保険医療機関の指定の取消相当となった実例をご紹介します。関東信越厚生局の平成２９年１０月付けの取消相当の実例であり、説明のため簡略化等をしています。

個別指導、監査は、弁護士を立ち会わせるべきです。詳しくは以下のコラムをご覧下さい。

・　個別指導と監査の上手な対応法

病院の施設基準（７対１）の診療報酬不正請求の取消しの実例

　１　個別指導、監査の経緯

関東信越厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査の経緯は以下のとおりです。

１　患者からの施設基準の不正請求の情報提供
当該保険医療機関に入院した患者の家族から「院内掲示が一般病棟入院基本料１０対１となっていたが、請求書を見ると７対１になっており、医療機関が故意に誤った掲示を行っているのではないか。」との情報提供があった。
また、別の者から一般病棟入院基本料にかかる施設基準において、不正を行っているのではないかとの情報提供があった。

２　個別指導の実施、不正請求の疑義　
患者からの情報提供を受け、個別指導を実施したところ、平均在院日数の算出方法において不正の疑義が生じた。

３　個別指導の中止、監査への移行
不正請求の疑いが生じたため、個別指導を中止し、平成２６年８月から平成２７年８月まで延べ８日間の監査を実施した。
結果として「取消相当の理由」に記載した事実を確認した。

　２　取消相当の理由

関東信越厚生局の公表資料によれば、取消相当の主な理由は以下のとおりです。

１　振替請求
実際に行った保険診療を保険点数の高い別の診療に振り替えて診療報酬を不正に請求していた。

２　病院の施設基準（７対１）の不正請求
施設基準の要件を満たしていないにもかかわらず、満たしているとして届出を行い、一般病棟７対１入院基本料を不正に請求していた。

３　病院の施設基準（経過措置）の不正請求
届出できないにもかかわらず、一般病棟７対１入院基本料（経過措置）の届出を行い、診療報酬を請求していた。

４　初診料の不正請求
自賠責保険の診療日にその費用を受領したにもかかわらず、同日に併せて実施した他の保険診療に係る請求できない初診料を不正に請求していた。

５　自己診療の不正請求
自己診療したものについて、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

６　健康診断の診療報酬請求
健康診断として検査が実施されたにもかかわらず、保険診療を行ったものとして、診療報酬を不正に請求していた。

７　無診察診療の不正請求
家族が来院し患者本人は診療を受けていないにもかかわらず、診療を受けたものとして診療報酬を不正に請求していた。

　３　診療報酬の不正請求額

関東信越厚生局の公表資料によれば、個別指導、監査で判明した不正件数、金額は以下のとおりです。

　件数　　　　　　　　　１８４６件
　不正請求額　７６２２万９６０２円

個別指導、監査に臨む医師の方は、お電話下さい。個別指導・監査への対応を弁護士がアドバイスし、指導監査に弁護士が同席します。

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