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保険医療機関への個別指導の指摘事項、指導監査のコラムをご説明します。保険医療機関の個別指導、監査のお悩みは、指導監査に強い弁護士にご相談下さい。

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個別指導での指摘事項、指導監査のコラム

指導監査に強い、医療機関側の弁護士です。

保険医・保険医療機関への新規指導、個別指導、監査にお悩みの医療機関の方は、サンベル法律事務所にご相談下さい。指導監査には、弁護士を立ち会わせるべきです。


弁護士鈴木が力を入れている指導監査のコラムです。

個別指導での保険医療機関への指摘事項の公表について、関東信越厚生局の考え方をご説明した上で、個別指導と監査のコラムをご紹介します。指摘事項の公表の関東信越厚生局の考え方に係る内容は、関東信越厚生局「個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について」に基づいており、弁護士鈴木が適宜修正等しています。医療機関の方(医師・歯科医師の方など)は、ご参考いただき、ご活用いただければ幸いです。

個別指導での指摘事項の公表についての考え方


関東信越厚生局では、医療保険制度の健全な運営のため、国民のみなさまに対する良質な保険診療等の提供が行われるよう、保険診療の質的向上及び適正化のために保険医療機関等への指導・監査等の行政指導を行っているところです。

当局では、厚生労働省の組織目標である「国民のみなさまに必要な医療を保障するための安定的・効率的で信頼される医療保険制度の構築」を受け、地域社会の身近な行政機関として、厚生労働省と地域社会の架け橋の役割を担うこととしております。

そして、時代の変化に即応した社会保障政策を行い、将来にわたって国民のみなさまの健康で安全・安心な暮らしを支えることを基本理念とし、政策を実施するにあたっては、地域社会のみなさまの声に耳を傾け、行政サービスの点検・見直しを行いその向上に務め、あわせて、行政情報を積極的に発信することとしております。

この取り組みとしまして、保険医療機関等(医科・歯科・薬局)に対する個別指導の主な指摘事項をまとめ当局ホームページに、「個別指導において改善を求めた主な指摘事項」として掲載しております。

なお、この内容は、個別指導における指摘事項の中から、項目の分類や表記法などわかりやすさを優先して、主な指摘事項として編集したものですので、管内の保険医療機関の皆様におかれましては、これを参考に適正な保険診療、保険請求に努めていただきますようお願いいたします。

指導監査のコラム


 個別指導の指摘事項(「医科弁護士 .com」)

1  個別指導の指摘事項(1):基本診療料、医学管理、在宅医療
2  個別指導の指摘事項(2):処置、請求事務、診療録
3  関東信越厚生局の個別指導(1):診療録 傷病名、初診料
4  関東信越厚生局の個別指導(2):医学管理、在宅医療
5  関東信越厚生局の個別指導(3):検査、画像診断、投薬
6  関東信越厚生局の個別指導(4):手術、麻酔、看護、一部負担金
7  近畿厚生局の個別指導(1):診療録、傷病名、診療報酬明細書
8  近畿厚生局の個別指導(2):基本診療料、医学管理
9  近畿厚生局の個別指導(3):在宅医療、検査、画像診断
10 近畿厚生局の個別指導(4):投薬、注射、手術、麻酔、院内掲示
11 東北厚生局の個別指導(1):診療録、電子カルテ
12 東北厚生局の個別指導(2):傷病名
13 東北厚生局の個別指導(3):初診料、再診料、外来管理加算
14 東北厚生局の個別指導(4):医学管理料、診療情報提供料
15 東北厚生局の個別指導(5):在宅医療、往診料、訪問診療料
16 東北厚生局の個別指導(6):血液化学検査、腫瘍マーカー
17 東北厚生局の個別指導(7):禁忌投与、適応外投与、漫然投与
18 東北厚生局の個別指導(8):注射、リハビリテーション
19 東北厚生局の個別指導(9):精神科専門療法、処置、麻酔
20 東北厚生局の個別指導(10):看護、看護記録、看護計画
21 東北厚生局の個別指導(11):入院時食事療養、入院時生活療養
22 東北厚生局の個別指導(12):届出事項、掲示事項、一部負担金
23 東海北陸厚生局の個別指導(1):診療録、傷病名、基本診療料
24 東海北陸厚生局の個別指導(2):医学管理、在宅医療
25 東海北陸厚生局の個別指導(3):検査、投薬、処置、手術
26 東海北陸厚生局の個別指導(4):看護、食事、診療報酬明細書
27 中国四国厚生局の個別指導(1):診療録、傷病名、初・再診料
28 中国四国厚生局の個別指導(2):入院料、医学管理
29 中国四国厚生局の個別指導(3):在宅医療、検査、画像診断
30 中国四国厚生局の個別指導(4):投薬、注射、リハビリ
31 中国四国厚生局の個別指導(5):処置、手術、麻酔、看護
32 中国四国厚生局の個別指導(6):診療報酬請求、一部負担金
33 四国厚生支局の個別指導(1):診療録、傷病名、基本診療料
34 四国厚生支局の個別指導(2):医学管理、在宅医療
35 四国厚生支局の個別指導(3):画像診断、病理診断、投薬
36 四国厚生支局の個別指導(4):処置、看護、診療報酬請求

 共同指導の指摘事項(「医科弁護士 .com」)

1  共同指導の指摘事項(1):施設基準、医療情報システム
2  共同指導の指摘事項(2):看護、食事、先進医療、DPC

 保険医取消の実例紹介(「医科弁護士 .com」)

1  保険医取消の実例:後発医薬品を先発医薬品とする不正請求
2  保険医取消の実例:診療報酬不正請求による逮捕と保険医取消
3  保険医取消の実例:検査結果の廃棄、保険適用外診療の不正請求
4  保険医取消の実例:死亡患者の診療報酬請求、コンタクトの不正
5  保険医取消の実例:鍼灸院や整骨院との不正請求、診療録の不作成
6  保険医取消の実例:監査の不出頭、カルテの改ざんによる取消処分
7  保険医取消の実例:無診察処方、無診察投薬による取消処分
8  保険医取消の実例:個別指導中の医師の入院と指導の延期

 診療報酬請求の留意事項(「医科弁護士 .com」)

1  診療報酬請求の留意事項(1):診療録(カルテ)
2  診療報酬請求の留意事項(2):傷病名、レセプト病名
3  診療報酬請求の留意事項(3):基本診療料、入院基本料
4  診療報酬請求の留意事項(4):医学管理、自動算定
5  診療報酬請求の留意事項(5):在宅医療、在宅療養指導管理料
6  診療報酬請求の留意事項(6):検査、画像診断、病理診断
7  診療報酬請求の留意事項(7):投薬、注射、輸血、血液製剤
8  診療報酬請求の留意事項(8):処置、手術、麻酔
9  診療報酬請求の留意事項(9):リハビリテーション
10 診療報酬請求の留意事項(10):精神科専門療法
11 診療報酬請求の留意事項(11):食事療法、ビタミン剤投与
12 診療報酬請求の留意事項(12):DPC/PDPSについて

 保険診療と指導監査(「医科弁護士 .com」)

1  保険診療と指導監査(1):保険診療の仕組み
2  保険診療と指導監査(2):医師法・医療法・医薬品医療機器等法
3  保険診療と指導監査(3):療養担当規則の概説
4  保険診療と指導監査(4):診療録(カルテ)の留意事項
5  保険診療と指導監査(5):入院基本料、看護要員配置の保険請求
6  保険診療と指導監査(6):がん患者指導管理料、在宅医療
7  保険診療と指導監査(7):投薬、後発医薬品の保険請求
8  保険診療と指導監査(8):手術、先進医療の保険請求
9  保険診療と指導監査(9):診断群分類の保険請求と給付調整
10 保険診療と指導監査(10):指導、監査と診療報酬請求

 個別指導での指摘事項(歯科弁護士 .com)

1  個別指導での指摘事項(1):基本診療料、医学管理料、検査
2  個別指導での指摘事項(2):歯周治療、処置、リハビリ、手術
3  個別指導での指摘事項(3):歯冠修復、欠損補綴、在宅医療
4  個別指導での指摘事項(4):施設基準、診療録、技工指示書
5  関東信越厚生局の個別指導(1):診療録、医学管理、在宅医療
6  関東信越厚生局の個別指導(2):検査、歯周治療、欠損補綴
7  近畿厚生局の個別指導(1):技工指示書、歯科衛生実地指導料
8  近畿厚生局の個別指導(2):歯周病検査、歯周治療
9  近畿厚生局の個別指導(3):歯内療法、有床義歯
10 近畿厚生局の個別指導(4):保険外診療、一部負担金
11 東北厚生局の個別指導(1):診療録、歯科技工指示書
12 東北厚生局の個別指導(2):歯科衛生実地指導料
13 東北厚生局の個別指導(3):歯科訪問診療料
14 東北厚生局の個別指導(4):歯周病検査、口腔内写真検査
15 東北厚生局の個別指導(5):画像診断、投薬
16 東北厚生局の個別指導(6):歯周治療、歯周外科手術
17 東北厚生局の個別指導(7):う蝕処置、歯内療法、暫間固定
18 東北厚生局の個別指導(8):抜歯、歯根嚢胞摘出手術、麻酔
19 東北厚生局の個別指導(9):歯冠修復、ブリッジ、有床義歯
20 東北厚生局の個別指導(10):矯正、診療報酬請求、届出事項
21 東海北陸厚生局の個別指導(1):診療録、歯科技工指示書
22 東海北陸厚生局の個別指導(2):歯科疾患管理料
23 東海北陸厚生局の個別指導(3):画像診断、歯周治療
24 東海北陸厚生局の個別指導(4):咬合調整、根管充填、抜歯
25 東海北陸厚生局の個別指導(5):補綴、診療報酬請求
26 四国厚生支局の個別指導(1):初・再診料、歯科疾患管理料
27 四国厚生支局の個別指導(2):歯周病検査、歯内療法
28 四国厚生支局の個別指導(3):保険外診療、届出事項
29 中国四国厚生局の個別指導(1):診療料、医学管理
30 中国四国厚生局の個別指導(2):在宅医療、歯周治療
31 中国四国厚生局の個別指導(3):歯科矯正、診療報酬請求

 診療所歯科指導指摘事項(「歯科弁護士.com」)

1  診療所版歯科指導チェックリスト:医療機関の概要、施設基準
2  診療所版歯科指導チェックリスト:診療録、処方せん
3  診療所版歯科指導チェックリスト:基本診療料、初診料
4  診療所版歯科指導チェックリスト:歯科疾患管理料
5  診療所版歯科指導チェックリスト:歯科訪問診療
6  診療所版歯科指導チェックリスト:歯科一般検査
7  診療所版歯科指導チェックリスト:画像診断、投薬
8  診療所版歯科指導チェックリスト:歯周治療、歯周病検査
9  診療所版歯科指導チェックリスト:リハビリテーション
10 診療所版歯科指導チェックリスト:う蝕処置、根管充填
11 診療所版歯科指導チェックリスト:抜歯、歯根嚢胞摘出手術
12 診療所版歯科指導チェックリスト:歯冠修復、欠損補綴
13 診療所版歯科指導チェックリスト:指導事項と事後措置

 病院歯科指導指摘事項(「歯科弁護士.com」)

1  病院版歯科指導チェックリスト:医療機関の概要、施設基準
2  病院版歯科指導チェックリスト:診療録、基本診療料
3  病院版歯科指導チェックリスト:入院基本料
4  病院版歯科指導チェックリスト:医学管理、歯科疾患管理料
5  病院版歯科指導チェックリスト:歯科訪問診療
6  病院版歯科指導チェックリスト:口腔外科関連検査
7  病院版歯科指導チェックリスト:歯科エックス線撮影、投薬
8  病院版歯科指導チェックリスト:歯周病、歯周病検査
9  病院版歯科指導チェックリスト:リハビリテーション
10 病院版歯科指導チェックリスト:咬合調整、加圧根管処置
11 病院版歯科指導チェックリスト:歯の移植手術、歯周外科手術
12 病院版歯科指導チェックリスト:麻酔、歯冠修復、欠損補綴
13 病院版歯科指導チェックリスト:歯科矯正
14 病院版歯科指導チェックリスト:口腔病理診断、保険外診療
15 病院版歯科指導チェックリスト:一部負担金、事後措置

 歯科保険診療の概説(「歯科弁護士.com」)

1  歯科保険診療の概説(1):医療保険制度と保険診療の仕組み
2  歯科保険診療の概説(2):保険医、保険医療機関、保険診療
3  歯科保険診療の概説(3):診療録(カルテ)、傷病名
4  歯科保険診療の概説(4):初診料、再診料、基本診療料
5  歯科保険診療の概説(5):医学管理、在宅医療、検査
6  歯科保険診療の概説(6):後発医薬品、歯科矯正
7  歯科保険診療の概説(7):基本診療料、施設基準
8  歯科保険診療の概説(8):レセプト、自己診療、自家診療
9  歯科保険診療の概説(9):歯科の指導・監査

 歯科保険診療と指導監査(「歯科弁護士.com」)

1  歯科保険診療と指導監査(1):指導の概要と指導のポイント
2  歯科保険診療と指導監査(2):歯科の保険診療の仕組み
3  歯科保険診療と指導監査(3):保険診療の禁止事項と療担規則
4  歯科保険診療と指導監査(4):カルテ(診療録)と保険診療
5  歯科保険診療と指導監査(5):診療報酬請求と歯科点数表
6  歯科保険診療と指導監査(6):基本診療料の保険請求
7  歯科保険診療と指導監査(7):医学管理の保険請求
8  歯科保険診療と指導監査(8):歯科訪問診療料の保険請求
9  歯科保険診療と指導監査(9):画像診断、投薬の保険請求
10 歯科保険診療と指導監査(10):処置、手術の保険請求
11 歯科保険診療と指導監査(11):診療指針と保険請求
12 歯科保険診療と指導監査(12):不正請求と監査

 指導大綱、監査要綱(「歯科弁護士.com」)

1  指導監査の根拠規定(1):歯科指導の根拠規定
2  指導監査の根拠規定(2):歯科監査の根拠規定
3  指導大綱(1):新規指導、集団的個別指導、個別指導
4  指導大綱(2):個別指導、集団的個別指導の選定基準
5  指導大綱(3):個別指導の指導実施通知、出席者、指導方法
6  指導大綱(4):個別指導の結果と結果の通知、改善報告書
7  監査要綱(1):監査の選定基準、監査実施通知、出席者
8  監査要綱(2):監査の処分、聴聞、公表、再指定

 薬局法務(「薬局弁護士.com」)

1  薬局の個別指導と監査
2  薬剤師の医道審議会

 歯科医院法務(「歯科弁護士 .com」)

1  歯科医院の居抜きと開業
2  医療法人の法務
3  歯科医院の事業承継とM&A
4  歯科医院の倒産、廃業
5  患者のクレーム、トラブル
6  医療過誤、医療ミス
7  歯科の個別指導と監査
8  医道審議会と行政処分


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弁護士鈴木陽介書籍保険医取消

書籍:歯科医院の事業承継とM&A

学建書院,2016年